系友會入會申請表

元培醫事科技大學視光系 系友會 會員入會申請書

會員類別

會員

會員編號

姓    名

性    別

□男    □女

在校學號

出生日期

民國  年   月   日

行動電話

身份證字號

E-MAIL

通訊地址

服務機關

部 門

職 稱

單位地址

聯絡電話

專    長

可提供系友會之服務

最高學歷

學校名稱/系所         □學士□碩士□博士                       □畢業□肆業□在學

(二寸照片)      黏貼處

初    審

1.符合申請資格            □是   □否   (如有不符,請簡述理由) 2.已繳交入會費            □是   □否 3.已繳交常年會費          □是   □否 4.已檢附母校視光學系學位證書影本或母校 教師聘書影本            □是   □否 (繳交金額/收款人:______________________)

複    審

審查會議:中華民國   年   月   日第   屆第   次理事會議

審查結果:□ 通過  □ 不通過(原因:                    )

會議主席簽章:

資料核審者簽章:

中華民國      年     月     日   申請人:                 (簽章)